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Úlcera Gástrica

No siempre es gastritis…

La úlcera péptica (gástrica y duodenal) es el resultado del desequilibrio entre los factores agresivos y defensivos de la mucosa gastroduodenal. La disfunción del mecanismo defensivo puede producir distintos grados de lesión: gastritis, erosión y ulceración.

La úlcera péptica se define como la alteración circunscrita de la mucosa que penetra en las capas profundas y las afecta por exposición al ácido y a la pepsina. Aparecen la mayoría de las veces en los primeros centímetros del duodeno, en lo que se conoce como bulbo duodenal (úlceras duodenales). También son frecuentes a lo largo de la curvatura menor del estómago (úlceras gástricas). Con menor frecuencia, las úlceras se localizan en el canal pilórico (úlceras pilóricas), en el duodeno inmediatamente después del bulbo (úlceras posbulbares) o en un divertículo de Meckel que contenga islotes de mucosa gástrica secretora. Después de una gastroyeyunostomia, con gastrectomía parcial o sin ella, pueden aparecer úlceras en el estómago en el borde de la anastomosis (úlcera marginal o de boca anastomótica) o en el yeyuno inmediatamente después de la anastomosis (úlceras yeyunales).

En general hay una sola úlcera, pero pueden encontrarse dos y a veces más (duodenales, gástricas o ambas). Su tamaño puede variar desde unos pocos milímetros hasta varios centímetros. Las úlceras duodenales son casi siempre benignas, mientras que una úlcera gástrica puede ser maligna. La degeneración maligna de una úlcera gástrica benigna es un hecho raro. Sin embargo, a veces una úlcera gástrica maligna se interpreta erróneamente como benigna e, incluso, aunque raras veces, parece cicatrizar con el tratamiento.

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Mecanismos defensivos de la barrera mucosa

Alteración de los mecanismos defensivos de la barrera mucosa

Helicobacter pylori. El 90-95% de las úlceras duodenales y el 70% de las gástricas están asociadas a infección por H. pylori.

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Antiinflamatorios no esteroides

Las lesiones producidas por el ácido acetilsalicílico y otros AINE se deben a un efecto lesivo directo sobre la mucosa gástrica y otro indirecto derivado de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas, hecho que disminuye la protección de la mucosa.

Clínica

El síntoma más frecuente de la úlcera péptica es el dolor abdominal. El dolor típico se localiza en el epigastrio y suele describirse como ardor, dolor corrosivo o sensación de hambre dolorosa. El dolor suele presentar un ritmo horario relacionado con la ingesta. Raras veces aparece antes del desayuno, sino que suele hacerlo entre 1 y 3 horas después de las comidas y, por lo general, cede con la ingesta de alimentos o con alcalinos. El 50-80% de los pacientes refieren dolor nocturno.

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Respecto a la historia natural de la enfermedad ulcerosa, hay que destacar que se trata de una afección relativamente benigna, cuya mortalidad global es del 2,5%, debiéndose a las complicaciones y a la cirugía. El 80% de las úlceras duodenales y el 50% de las gástricas recidivarán en el curso de los 12 meses siguientes a la cicatrización, y aproximadamente el 20% de los pacientes sufrirán alguna complicación en el curso de su enfermedad.

Diagnóstico

Los estudios baritados tiene muchas limitaciones y en grandes series hay un 40% de falsos negativos. Por ello, hoy día se aconseja la endoscopia digestiva en el diagnóstico diferencial de los problemas dispépticos, siendo absolutamente imprescindible en las úlceras gástricas, ya que entre un 5 y un 10% de éstas son malignas a pesar de la apariencia benigna en la radiología. La endoscopia permite tener biopsias no sólo para estudios anatomopatológicos, sino incluso para microbiológicos. Tiene menos del 5% de falsos negativos y en contra de lo que se supone es bien tolerada. En un pequeño grupo de enfermos estaría indicada la determinación de gastrina basal.

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Por lo tanto es recomendable realizar de entrada la endoscopia, ya que además de tener una sensibilidad cercana al 100%, valora la actividad de la lesión la existencia de enfermedades asociadas, permite el diagnóstico diferencial con otras lesiones, como la enfermedad de Crohn o el cáncer, y permite tomar biopsias para estudios microscópicos y microbiológicos.

Complicaciones

Las complicaciones más graves de la úlcera péptica (gástrica o duodenal) son la perforación y la hemorragia. También veremos la estenosis pilórica como complicación típica.

Perforación

No es posible determinar su incidencia, pues gran número de pacientes ulcerosos no quedan incluidos en los datos estadísticos. En los enfermos hospitalizados por úlcera péptica, la incidencia de perforación aguda varía entre el 2 y el 25%. Sin embargo, se puede afirmar que la perforación es mucho más frecuente en el hombre que en la mujer. También se reconoce que la incidencia de perforación es más elevada entre los 25 y los 50 años de edad.

La antigüedad de la úlcera, ya sea de estómago o del duodeno, no parece que influye en la rapidez con que el proceso ulcerativo e inflamatorio penetra en las capas muscular y serosa. La úlcera péptica aguda puede perforar rápidamente la pared del estómago o del intestino sin que haya antecedentes de sintomatología típica de úlcera. Por otra parte, es frecuente que una úlcera crónica persista varios años sin que progrese en profundidad y abarque la serosa. No obstante, ni la úlcera crónica con síntomas intensos y persistentes, ni la úlcera recurrente, están libres del peligro de perforación. No se puede prever la rapidez con que el efecto digestivo del ácido del jugo gástrico destruirá las capas de la pared y llegará a la serosa.

Estenosis pilórica

Otra complicación típica de la úlcera crónica recurrente es la estenosis del píloro, que evoluciona gradualmente como resultado del lento engrosamiento de la pared duodenal y del estrechamiento progresivo fibrótico de la luz. La incidencia de estenosis pilórica total como secuela de una úlcera ha disminuido en las últimas décadas, debido en parte a que se dispone de mayor tratamiento médico de este tipo de úlcera y de poderse diagnosticar en su fase inicial. Cuando el conducto pilórico empieza a estrecharse, el estómago trata de vencer la resistencia aumentando la peristalsis y, por consiguiente, se hipertrofia la pared muscular. Este período se denomina «estenosis pilórica compensada», ya que mediante este fenómeno de adaptación el estómago logra expulsar su contenido, con una escasa retención gástrica. Ulteriormente, cuando la luz está ya muy estrechada, el estómago cede en su esfuerzo de expulsión y entonces en el cuadro clínico predominarán las molestias y los vómitos incesantes debido a la dilatación progresiva del estómago, que a veces llega a ser muy considerable. Este estado de «estenosis pilórica descompensada», que llega a producir retención del alimento ingerido y de los productos de la secreción gástrica, se hace irreversible, y es así una indicación inequívoca de intervención quirúrgica.

Hemorragias

En la mayoría de los pacientes con úlcera péptica aguda o crónica se producen pequeñas hemorragias. Las hemorragias ocultas se pueden detectar en las heces o en el jugo gástrico. Esta sangre oculta es la que rezuma de todas las lesiones ulcerativas. La hemorragia masiva, conjuntamente con la perforación, representa la complicación más peligrosa de todas las ulceras, pero afortunadamente es poco frecuente. No disponemos de datos fidedignos sobre su incidencia, pero se calcula que de todas las hemorragias profusas del tracto gastrointestinal, el 60-75% de los casos corresponde a la úlcera péptica. La trombosis o la endocarditis obliterante de los vasos de la mucosa y de la submucosa del tejido ulcerado constituyen una protección natural contra las hemorragias de las úlceras superficiales. En general, las hemorragias están causadas por la erosión interna de un vaso voluminoso, aunque a veces una hemorragia excesiva también procede de arterias o venas más pequeñas cuyo drenaje es diferente. Un factor decisivo respecto a la magnitud de la hemorragia es la situación de la úlcera. Las úlceras del estómago suelen provocar grandes pérdidas de sangre, pero lo más frecuente es que el origen de una hemorragia masiva sea la úlcera de la porción posterior del bulbo duodenal; en este caso, la úlcera puede penetrar en las paredes de las arterias gastroduodenal y retroduodenal. Los principales signos clínicos de la úlcera duodenal perforada en una arteria son la melena masiva y el colapso vascular agudo. El shock puede ser brusco y aparecer muy poco tiempo después de la perforación de la arteria o al cabo de varias horas. En contraste con las hemorragias de las úlceras de estómago y del esófago, o a causa de varices de este último órgano, la úlcera duodenal raramente produce hematemesis, pues la sangre que se origina más allá del píloro espástico es impelida hacia el intestino delgado y no retrocede al estómago.

Medidas higienicodietéticas

Estas medidas tienen como objetivo evitar los factores que pueden influir negativamente en la evolución de la enfermedad. Conllevan, en general, cambios en el estilo de vida de los pacientes, lo cual dificulta su seguimiento, y más si consideramos que la úlcera se comporta a brotes con períodos largos asintomáticos en los que es muy frecuente volver a los hábitos iniciales.

Es importante informar muy bien al paciente acerca de la naturaleza, el curso y las posibles complicaciones de la enfermedad si no se toman las medidas oportunas.

Algunos consejos habitualmente impartidos son:

Reducir y suprimir agentes estimulantes de la secreción gástrica: tabaco, alcohol, comidas grasas, cafés, especias, etc. Este punto es el que conlleva mayor grado de incumplimiento, por lo que supone de cambio en el estilo de vida.

Realizar comidas regulares, no copiosas y correctamente repartidas durante el día.

Masticar bien los alimentos.

Comer despacio.

Perder peso en caso de obesidad.

Evitar los alimentos «gasógenos» (legumbres, bebidas carbonatadas).

No llevar prendas muy ajustadas que opriman el abdomen.

Suspender, o vigilar especialmente si es necesario su uso, el tratamiento con fármacos ulcerogénicos como los AINE.

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