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PROCTITIS POST-RADIACION

¿Qué es la proctitis por radiación?
Se denomina proctitis pos-tradiación a las lesiones del recto que se presentan durante o después de la aplicación de radioterapia ionizante, con el objeto de mejorar el pronóstico del paciente con cáncer en los órganos pélvicos como son: el cuello uterino, la próstata, el recto y la vagina. La radiación se puede emplear con el fin de reducir la carga tumoral local, la invasión a órganos adyacentes y, en algunos casos, reducir el tamaño del tumor para hacerlo resecable, que de otra manera sería muy difícil para su abordaje quirúrgico, además de que habría riesgo de dañar a órganos vecinos.

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La radioterapia está dirigida a controlar la enfermedad maligna local y ha sido aplicada a dos amplios grupos, que son los enfermos que requieren tratamiento coadyuvante después de una cirugía curativa y los pacientes que sufren tumores locales que requieren tratamiento aislado y único. Tanto la cirugía, como la radioterapia, son tratamientos regionales. Por esta razón, la radioterapia podrí­a no tener un gran impacto en la supervivencia de pacientes con enfermedad metastásica.

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Se estima que el 50% de los pacientes con tumor maligno pélvico podrí­an en algún momento ser tratados con radioterapia curativa o paliativa; por lo anterior, el riesgo de lesión por radiación es posible. Aproximadamente el 10% de los enfermos que reciben radiación pélvica o abdominal desarrollan síntomas de proctitis o colitis; de éstos, la mitad muestra imágenes endoscópicas evidentes.

La patologí­a en la que con mayor frecuencia se utiliza la radioterapia en nuestro medio es el cáncer cervicouterino, pero en forma similar se pueden tratar los carcinomas del endometrio y de la próstata. La técnica en la aplicación de la radioterapia es importante porque es muy probable que los implantes radiactivos que permanecen in situ durante un largo periodo dañen al recto adyacente.

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No solamente la dosis de radiación es crí­tica para determinar el efecto tisular, sino que también tiene gran significado el tiempo durante el cual se administra. Otro factor es la salud general del paciente, ya que es más probable que se vean afectados aquellos enfermos con patología vascular preexistente, principalmente aterosclerosis, hipertensión arterial o diabetes.

El riesgo de toxicidad también aumenta por la utilización de quimioterapia adyuvante, así­ como cuando se combina radiación externa e intracavitaria por sus efectos aditivos y en especial por la técnica utilizada. La fijación anatómica del recto incrementa la susceptibilidad de lesión.

El daño intestinal ocurre clásicamente en tres fases:

Durante o inmediatamente después del tratamiento con radiación se presenta la fase aguda. La patogénesis de la enfermedad es el daño epitelial con meganucleosis y eosinófilos con formación de microabscesos dentro de las criptas. Al inicio, los vasos sanguíneos son normales, pero en unas semanas aparecen lesiones vasculares caracterizadas por vasculopatía destructiva con trombosis arteriolares y de vénulas. Esta fase es resultado de la inflamación no específica, originada por el daño directo de la radiación. Los síntomas en la fase aguda son idénticos al de cualquier proctitis aguda. Éstos consisten en diarreas asociadas con tenesmo rectal. Puede haber enteritis por radiación asociada, con la consiguiente diarrea profusa.

La fase crónica se presenta de seis a 24 meses después de la radioterapia. La endoarteritis obliterativa tiene como resultado la evolución a la isquemia. Se ha estimado que ocurre en el 2 al 5% de los pacientes que recibieron radiación. Histológicamente hay fibrosis con telangiectasis de vénulas y estrechez de arteriolas. Algunas veces aparecen células gigantes multinucleadas y fibroblastos. Macroscópicamente hay ulceración, estrechez de la luz rectal y, en ocasiones, perforación; estas lesiones producen hemorragia, diarrea, proctitis progresiva que puede complicarse con fístulas a vejiga o a vagina.

En la fase latente o tardía, las lesiones aparecen después de varios años o incluso décadas. Esto es debido a anormalidades en el ADN, las cuales conducen, con el tiempo, a nuevas mutaciones, carcinogénesis y teratogénesis. Esto significa incremento en la incidencia de nuevos tumores primarios.

La proctitis inducida por radiación es una patologí­a de difí­cil manejo terapéutico y, hasta la fecha, no se ha podido establecer el tratamiento óptimo, que en ocasiones es empí­rico y frecuentemente no deja satisfecho al paciente ni al médico tratante. Es importante individualizar cada caso, con base en el cuadro clínico y la severidad de las lesiones. El tratamiento puede dividirse en médico, endoscópico y quirúrgico.

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En la fase aguda, el tratamiento médico es sintomático, e incluye la atención de la diarrea, la náusea, el vómito y el malestar abdominal o rectal. Los fármacos antidiarreicos empleados son loperamida, diosmectita, rececadotrilo. También pueden utilizarse medicamentos anticolinérgicos, antiespasmódicos o antieméticos. La alimentación debe estar exenta de lácteos e irritantes y ser baja en grasas y residuo. En algunos casos se utilizan ablandadores de la materia fecal y suplementos orales de hierro, sustentado en análisis periódicos del valor de hemoglobina. De presentarse una anemia secundaria a hemorragia, se puede recurrir a terapia transfusional. Afortunadamente, la enfermedad es autolimitada y remite en forma espontánea en la mayoría de estos casos.

La fase crónica de la proctitis postradiación no responde tan bien al tratamiento médico como en la fase aguda. Los tratamientos médicos locales y/o sistémicos comprenden los antiinflamatorios esteroideos y los no esteroideos. La intención de administrar estos fármacos es promover la angiogénesis y reducir las lesiones microvasculares del epitelio. Los aminosalicílicos, como la salazosulfapiridina y la mezalacina, inhibe la sí­ntesis de radicales libres implicados en la patogénesis de la enfermedad.

El tratamiento endoscópico comprende la aplicación de láser de argón, el Nd:YAG o el KTP de titanio fosfato de potasio.

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 La cirugí­a debe ser utilizada como última alternativa por sus elevadas tasas de morbilidad y mortalidad. Puede estar indicada en hemorragia profusa intratable, obstrucción intestinal o en pacientes portadores de una fí­stula rectovaginal, vesicorrectal o vesicovaginal.

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