Cáncer de mama metastásico, cosas que hay que saber.

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Cáncer de mama metastásico, cosas que hay que saber.

Como resultado de tratamientos más eficaces y diversos, pacientes con cáncer de mama metastásico están viviendo más tiempo, sobre todo aquellas con subtipo HER2-positivo. Dada esta longevidad creciente, los médicos tienen cada vez más dificultades para manejar cuestiones de calidad de vida y sobrevida, tales como aspectos psicosociales en esta población de pacientes.

Pacientes con cáncer de mama metastásico y sus familias tienen necesidades complejas que se deben abordar para minimizar la ansiedad grave y el deterioro en la calidad de vida. Optimizar la calidad de vida y el bienestar de las pacientes exige la implementación completa de una estrategia interdisciplinaria en cuidados paliativos y de apoyo, con énfasis en evaluación de las necesidades actuales y previstas. A continuación se exponen cinco aspectos que hay que saber en torno al padecimiento de cáncer de mama metastásico.

1. Están aumentando opciones de tratamiento diversas.

Pacientes con cáncer de mama metastásico están viviendo más tiempo, con un número creciente de opciones de tratamiento diversas, tales como fármacos de acción molecular específica e inmunoterapia, y cada vez más oportunidades para participar en estudios clínicos. Subtipos invasivos de cáncer de mama metastásico, como cáncer de mama triple negativo, pueden ocasionar muerte al cabo de algunos meses o años, mientras que pacientes con cáncer de mama metastásico positivo para receptor de hormona y con sobreexpresión de HER2 tendrán una evolución prolongada de la enfermedad.

Aproximadamente 10% de las pacientes con cáncer de mama recién diagnosticado presenta metástasis, y de estas, solo una quinta parte sobrevivirá 5 años. En un análisis unicéntrico de 168 pacientes con HER2, 7% de pacientes con cáncer de mama metastásico recién diagnosticado sobrevivió más de 10 años. Pacientes con enfermedad triple-negativo han tenido mejores resultados con agentes de inmunoterapia, como pembrolizumab y atezolizumab. En pacientes con cáncer de mama metastásico y sobreexpresión de HER2 son útiles los tratamientos de acción molecular específica y algunos fármacos de inmunoterapia. La hormonoterapia combinada puede mejorar la sobrevida en pacientes con enfermedad positiva para receptor hormonal.

2. Es esencial un plan de cuidados paliativos.

Se han de considerar los cuidados de apoyo y paliativos desde el momento en que se diagnostica cáncer de mama metastásico. Los médicos deben preparar un plan asistencial exhaustivo para toda paciente con cáncer de mama metastásico que incluya tratamiento de los síntomas y que aborde problemas de la paciente y la familia, tales como inquietudes psicosociales y apoyo adecuado.

Pueden utilizar varios instrumentos validados para evaluar dolor y síntomas en pacientes con cáncer de mama avanzado, y han de verificar que la paciente comprenda su enfermedad, al igual que sus expectativas del pronóstico.

Pacientes con cáncer de mama metastásico a menudo presentan dolor, que puede manifestarse como dorsalgia, compresión epidural y dolor crónico yatrogénico; asimismo, presentan disnea, fatiga, y delirio y confusión. Ansiedad, depresión y sufrimiento existencial son síntomas psicológicos comunes. Los tratamientos de apoyo comprenden modalidades farmacológicas, fisioterapia, asesoría conductual, apoyo espiritual, manejo dietético, y terapias complementarias, como yoga, acupuntura, meditación y masaje.

El tratamiento del dolor requiere una estrategia integrada que incluya hormonoterapia, quimioterapia, tratamiento biológico, radioterapia, cirugía y tratamiento analgésico, rehabilitación y atención psicológica. Se pueden utilizar medidas no farmacológicas y farmacológicas para tratar la disnea.

Los médicos han de abordar la fatiga atendiendo primero factores reversibles subyacentes, y recurriendo luego a métodos no farmacológicos y farmacológicos.

3. Reducción del estrés con ejercicio y basándose en atención plena son estrategias de adaptación clave para la ansiedad.

Las terapias basadas en ejercicio y atención plena son métodos excelentes para hacer frente a la ansiedad y los síntomas de depresión que suelen asociarse a un diagnóstico de cáncer de mama metastásico. El ejercicio durante tratamientos como radioterapia, quimioterapia u hormonoterapia puede calmar efectos secundarios, mientras que el ejercicio después del tratamiento puede mejorar la calidad de vida, e incluso la sobrevida. El yoga y las caminatas progresivas de intensidad moderada con ejercicio de resistencia reducen ansiedad, depresión y fatiga en mujeres con cáncer de mama metastásico.

La reducción del estrés mediante atención plena ayuda a la regulación de las emociones, aumentando la autobenevolencia y disminuyendo la cavilación negativa. Estudios han demostrado que en pacientes con cáncer de mama metastásico, la atención plena reduce la ansiedad y la angustia y mejora el sueño.

4. Mantener el equilibrio en la vida es difícil.

El cáncer de mama metastásico produce cambios en la función, altera relaciones sociales y afecta de manera adversa la autoimagen. Pacientes con cáncer de mama metastásico utilizan diversas estrategias para vivir bien a pesar de su padecimiento, tales como tratar de restablecer un sentido de normalidad y volver a establecer prioridades en su vida.

Además de los efectos físicos y psicológicos del tratamiento, los oncólogos han de comprender que muchos factores diferentes afectan las decisiones de tratamiento en pacientes con cáncer de mama metastásico. Estos incluyen logística y comodidad del tratamiento; participación en actividades personales y familiares, trabajo y actividades cotidianas, y capacidad para la consecución de objetivos en la vida.

5. El tejido óseo es uno de los lugares más frecuentes de diseminación de metástasis.

Entre 40% y 75% de las pacientes con cáncer de mama metastásico tienen metástasis óseas en la presentación inicial; entre 44% y 71% tienen metástasis óseas en la necropsia. Pacientes con metástasis óseas a menudo sufren dolor, así como hipercalcemia, fracturas patológicas y pérdida de la movilidad.

Las metástasis óseas pueden causar dolor crónico, que es resultado directo de lesiones expansivas, fracturas patológicas o daño a estructuras adyacentes. La compresión de la médula espinal que ocurre por metástasis óseas es una urgencia médica que requiere tratamiento urgente y que se presenta hasta en 20% de las pacientes con cáncer de mama metastásico en la necropsia. Pacientes con cáncer de mama metastásico que presentan dorsalgia deben evaluarse en cuanto a compresión inminente de la médula, pues las metástasis óseas se presentan en 95% de estos casos.

El pronóstico en general es desfavorable una vez que aparecen metástasis leptomeníngeas sintomáticas en pacientes con cáncer de mama metastásico y células tumorales pueden llegar a las leptomeninges por diversas vías, incluyendo extensión directa de metástasis óseas.

Las opciones de tratamiento para el dolor neuropático relacionado con metástasis óseas comprenden analgésicos complementarios, como antidepresivos y anticonvulsivos, junto con opioides; anestésicos tópicos; y apoyo psicológico. Para el dolor óseo no relacionado con compresión de la médula espinal o fractura se recomiendan antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol, en combinación con opioides.

Para el dolor óseo difuso por metástasis, son opciones los bisfosfonatos, los glucocorticoides o la administración sistémica de radioisótopos. Procedimientos intervencionistas, como infusiones regionales con inserción de una bomba de infusión, cifoplastia o vertebroplastia percutáneas y ablación con radiofrecuencia, son posibles tratamientos para el dolor resistente consecutivo a metástasis óseas.

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